Yhtymähallitus
Pöytäkirja 18.06.2019/Pykälä 114

Oheismateriaali

Palvelusetelin sääntökirja - vastaanottopalvelut

Yhtymähallitus

§ 114

18.06.2019

 

Perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan tuottaminen 1.8.2019 alkaen

 

377/06.00.00/2019

 

Yhall 18.06.2019 § 114

 

 

Terveysjohtaja Eija Jestola, p. 040 712 1040 eija.jestola(at) ylasavonsote.fi, johtava lääkäri Anssi Uutela, p. 040 679 2790 anssi.uutela(at)ylasavonsote.fi, avovastaanottopalveluiden päällikkö Sirpa Marjoniemi, p. 040 183 3507 sirpa.marjoniemi (at)ylasavonsote.fi, projektipäällikkö Pia Aikio, p. 040 718 3996 pia.aikio(at)ylasavonsote.fi

 

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän hallinnoima vastaanottopalvelujen valinnanvapauskokeilu päättyy kuntayhtymän asiakkaille heinäkuussa 2019 ja koko hankkeen osalta lokakuussa 2019. Valinnanvapauskokeilun päättyessä on päätetty selvittää vastaanottopalveluiden uusia toimintamalleja, tilanteessa jossa yksityiselle palveluntuottajalle listautuneet asiakkaat ovat siirtymässä takaisin kuntayhtymän terveyskeskuksen asiakkaiksi. Kokeilun päättyessä selvitetään muun muassa palvelusetelin käytön jatkomahdollisuutta Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän lääkäri - hoitaja avovastaanottopalvelujen täydentäjänä. Valmistelussa on hyödynnetty kokeilun aikana saatua kokemusta palvelun tuottamisen uudenlaisesta mallista palvelusetelituotantona.

Hallitusohjelmassa (6.6.2019) linjataan, että yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisia palveluja täydentävien palvelujen tuottajina. Ohjelman mukaan on varmistettava, että perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut ovat jokaisen saavutettavissa oikea-aikaisesti ja laadukkaasti. Suunnittelussa otetaan huomioon tuottajakentän monipuolisuus ja lähipalveluiden saavutettavuus. Samalla halutaan uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjakoa ja toimintatapoja. Moniammatillisten tiimien käyttö ja työnjaon kehittäminen takaavat hoidon jatkuvuuden ja vaikuttavuuden, palvelujen sujuvuuden ja kustannusten hallinnan.

 

Vastaanottopalvelujen valinnanvapauskokeilu alkoi Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän alueella tammikuussa 2017. Yksityisille palveluntuottajille on tällä hetkellä listautunut yhteensä n. 5 300 asiakasta (n. 14 % kuntien asukkaista). Kokeilun vaikutus on ollut suurin Kiuruvedellä ja Sonkajärvellä, joissa n. 3 700 (n. 30,5 % asukkaista) asiakasta käytti aktiivisesti yksityisten palveluntuottajien kokeilussa tarjoamia vastaanottopalveluita vuonna 2018. Valinnanvapauskokeilun mukaisia kapitaatiokorvauksia maksettiin vuonna 2018 n. 1,28 miljoonaa euroa.

 

Kokeilun päättyessä yksityistä palveluntuotantoa käyttäneet asiakkaat siirtyvät takaisin julkisen palveluntuotannon piiriin, mikäli toimintaa ei jatketa missään muodossa. Perusterveydenhuollon lääkäri- ja hoitajapalvelujen tarvetta lisää omalta osaltaan tarkentuva työnjako erikoissairaanhoidon kanssa, kun esim. keskussairaaloiden poliklinikoiden seurannassa olleiden hoitovastuuta siirretään jo varhaisessa vaiheessa perusterveydenhuoltoon. Valinnanvapauskokeilun aikana muun muassa lääkäreiden kiireettömien vastaanottopalvelujen jonotusaika on lyhentynyt. Julkista palvelutarjontaa on parannettu muun muassa kehittämällä Enska-toimintaa, aloittamalla lääkäreiden iltavastaanottotoiminta ja tarkentamalla työnjakoa. Perusterveydenhuollon lääkäreiden rekrytointiin liittyvät haasteet jatkuvat kaikesta huolimatta. Lääkäreiden vaihtuvuus ja saatavuus ovat aiheuttaneet ajoittain vaikeuksia palvelun sujuvuuteen ja hoidon jatkuvuuteen.

 

Palvelujen järjestämistä palvelusetelitoiminnalla ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaki (569/2009). Palveluseteli on kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaalle myöntämä sitoumus palvelutuottajan antaman palvelun kustannusten korvaamiseen ennalta määriteltyyn arvoon asti. Palveluseteli on yksi vaihtoehto, jolla kaupunki/kunta/kuntayhtymä voi järjestää palveluja asukkailleen. Sen lisäksi kaupunki/kunta/kuntayhtymä voi tuottaa itse palveluja tai ostaa niitä yksityisiltä palveluntuottajilta ja yhteisöiltä. Palvelusetelitoimintamalliin siirtymisen sijasta mahdollinen vaihtoehto on palveluiden kilpailuttaminen.

 

Palvelusetelilain tavoitteena on

• lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia

• parantaa palvelujen saatavuutta

• monipuolistaa palveluntuotantoa sekä

• edistää kuntien ja yksityisten palveluntuottajien

• yhteistyötä

 

Selvitystyössä on tunnistettu kolme (3) eri vaihtoehtoista toimintamallia.

Palvelun tuottaminen 1) omana toimintana eli asiakkaan avosairaanhoidon vastaanottopalvelu säilyy julkisena tuotantona. Toisena vaihtoehtona on palvelu 2) omana toimintana yhdessä palvelusetelin kanssa, jossa osan palveluista tuottaa julkinen ja osan yksityinen palveluntuottaja. Kolmantena vaihtoehtona on 3) palvelun ulkoistus eli avosairaanhoidon vastaanottopalvelut tuottaa kokonaan yksityinen palveluntuottaja.

 

Ehdotus 1; toiminta jatkuu omana tuotantona. Hyötynä ovat muun muassa monipuolinen palvelutuotanto sekä - osaaminen. Kustannusten ja toiminnan tehokkuuden seuraaminen on helpompaa kuin hajautetussa mallissa. Heikkoutena ovat muun muassa henkilöstöresurssin vaihtuvuus (etenkin lääkäripalvelut), joka osaltaan voi vaikuttaa aikojen saatavuuteen ja jonotus-/odotusaikojen pituuteen. Asiakkaiden valinnanvapaus puuttuu.

 

Ehdotus 2; oma tuotanto yhdistettynä palvelusetelituotantoon. Hyötyinä nähdään se, toiminnan kehittäminen tehostuu, kun kilpailu lisääntyy. Palvelu maksaa asiakkaille saman riippumatta siitä, onko tuottaja julkinen vaiko yksityinen. Heikkoutena on tuottamistavan ennakoimattomuus esim. asiakasmäärän vaikutus talousarviosuunnittelussa. Kahden tuotannon samanaikainen ylläpitäminen kannattavuuden näkökulmasta on haasteellista. Yksityinen palveluntuottaja voi irtisanoutua sopimuksesta mahdollisen myynnin tai kannattavuuden perusteella. Asiakkaiden valinnanvapaus säilyy.

 

Ehdotus 3; ulkoistus, jolloin koko toiminta siirtyy yhdelle tuottajalle. Hyötynä se, että henkilöstön resursointi on palveluntuottajan vastuulla ja palvelu tuotetaan lähipalveluna. Heikkoutena julkisen tuotannon toimintamallin päättyminen. Palveluvalikko voi olla suppeampi ja lähetemäärät erikoissairaanhoitoon voivat lisääntyä. Ulkoistamisvaihtoehto voi alkaa aikaisintaan vuoden 2020 alusta.

Kunnilta on pyydetty kannanottoa 14.6.2019 mennessä eri vaihtoehtojen osalta vastaanottomallien tuottamisesta 1.8.2019 lähtien. Edellä mainittujen vaihtoehtojen lisäksi on keskusteltu myös palvelusetelikokeilun jatkamisesta ns. omana määräaikaisena toimintana 1.8.2019 - 31.12.2020. Tämän mahdollisen kokeilun jälkeen voitaisiin tarkastella toimintaa uudelleen huomioiden tuleva Sote-malli. Laki julkisista hankinnoista (1397/2016) antaa mahdollisuuden suorahankintaan mm., mikäli palveluiden saatavuus vaarantuu.

Esitettyihin toimintamalleihin liittyvinä riskeinä voidaan todeta, että omana toimintana tuotettu palvelu sisältää riskin esim. lääkärityövoiman saatavuuteen liittyen. Palvelusetelin ja oman toiminnan yhdistämiseen liittyvä riski syntyy siitä, että setelin käytön volyymista riippuen kuntayhtymä joutuu sopeuttamaan omaa toimintaansa niin, että palvelusopimuksissa varattu talousarviovaraus ei ylity. Tämä vaihtoehto tarkoittaa sitä, että omasta toiminnasta joudutaan osin luopumaan ja tämä voi vaarantaa julkisen palvelun houkuttelevuutta kokonaisuudessaan. Omaan toimintaan yhdistetty palvelusetelimalli voi vaatia kunnilta talousarvioon lisämäärärahan, jotta se voidaan toteuttaa samanlaisena kuin valinnanvapaushankkeen aikana. Tämä vaihtoehto mahdollistaa sen, että oma toiminta kunnissa saadaan säilytettyä. Vaihtoehtoja tarkasteltaessa tulee kuitenkin muistaa palvelunjärjestäjän näkökulmasta kuntalaisille turvattu palvelu asianmukaisella tavalla.

Aineisto jaetaan kokouksessa.

 

Valmistelijoiden päätösehdotus:

Palvelusetelimalli otetaan käyttöön koko kuntayhtymän alueella tai osassa kuntia, joko määräaikaisesti 1.8.2019 lähtien vuoden 2020 loppuun asti tai 1.8.2019 lähtien toistaiseksi voimassa olevana, perusteena palvelujen saatavuuteen liittyvät ongelmat. Jos palveluseteliin tulee kansallinen kokeilu/ hanke ja siihen saatava rahoitus tai lakimuutos, tämä voi vaikuttaa kuntayhtymässä käytössä oleviin toimintamalleihin siten, että mahdollinen kokeilu väistyy kansallisen kokeilun myötä. Vastaanottojen toimintamallien osalta oman toiminnan järjestämisessä hyödynnetään sähköisiä palveluita. Syksyn 2019 aikana aloitetaan perusterveydenhuollon vastaanotoilla pilottikokeilu etävastaanottomallista. Etävastaanottomallien tuottamiseen lähdetään hakemaan ulkopuolista kumppania tarpeen mukaan, esim. kilpailutuksella. Talousarviossa varatut määrärahat on sopeutettava oman toiminnan ja palvelusetelitoiminnan mukaan, tai palvelusetelitoiminta on katettava kuntien myöntämällä lisämäärärahalla.

 

Toimitusjohtajan päätösehdotus:

 

Hyväksytään valmistelijan esityksen mukaisesti seuraavasti:

 

1. Vastaanottotoiminta järjestetään vaihtoehtomallin 2 mukaisesti siten, että vastaanottotoimintaa tuotetaan sekä omana toimintana että palvelusetelitoimintana Kiuruveden kaupungin ja Sonkajärven kunnan osalta. Toiminta on kokeiluluonteinen ja määräaikainen. Perustelut ratkaisuun esitetään päätöksen perusteluosassa.

2. Vastaanottotoimintaan kohdistettu palveluseteli otetaan käyttöön 1.8.2019 alkaen määräaikaisena toimintamallina vuoden 2020 loppuun saakka. Perustelut esitetään päätöksen perusteluosassa.

3. Palveluseteliä koskeva sääntökirja hyväksytään (esitellään kokouksessa).

4. Palveluntuottajat voivat ilmoittautua tuottajiksi 1.7.2019 alkaen. Päätökset palveluntuottajien hyväksymisestä tehdään heinäkuun aikana. Sääntökirjassa asetetaan kriteerit palveluntuottajille.

5. Palvelusetelin arvo on määritetty Kiuruveden ja Sonkajärven vastaanottotoiminnan oman palvelutuotannon kustannusten mukaisesti. Palveluntuottaja kerää asiakasmaksut, mutta asiakasmaksut eivät kerrytä maksukattoa.

6. Sääntökirjassa on määritelty palveluseteliin kuuluvat palvelut yksityiskohtaisesti. Keskeiset palvelut ovat perusterveydenhuollon lääkäri- ja hoitajavastaanottopalvelut.

7. Koska vastaanottotoiminnan määräraha on sidottu palvelusopimuksessa sovitun mukaisesti kunkin kunnan osalta, ei palvelusetelitoiminnan ja oman toiminnan käyttö yhteensä voi ylittää talousarviomäärärahaa ilman erillistä sopimista ko. kuntien kanssa. Riippuen palvelusetelin käytöstä voidaan kuntayhtymän omaa toimintaa joutua supistamaan näiden kuntien osalta siten, että määrärahat eivät ylity. Sopeuttamistoimia kohdistetaan Kiuruveden ja Sonkajärven vastaanottotoimintaan.

8. Mikäli maan hallitus käynnistää sote-uudistuksen valmistelun yhteydessä vastaavaan toimintaan palvelusetelikokeiluja, tämä hanke voidaan päättää ennen määräajan täyttymistä ja harkita siirtymistä mahdolliseen kokeiluun. Asiasta tehdään erillinen päätös.

9. Palvelusetelitoiminnan kokeilun aikana valmistellaan vastaanottotoiminnan toimintamalli, joka käynnistetään määräajan päättymisen jälkeen 1.1.2021. Mallissa otetaan huomioon maan hallituksen tulevan sote-uudistuksen linjaukset.

Sääntökirja ja palvelusetelin arvon määrityksen laskelmat esitetään kokouksessa.

Kuntalaisia informoidaan palvelusetelin käytön mahdollisuudesta.

 

Päätösesityksen perustelut:

Palvelusetelimalli otetaan käyttöön rajoitetusti kuntayhtymän alueella kahdessa kunnassa Kiuruvedellä ja Sonkajärvellä, koska kuntayhtymän omana toimintana ennen valinnanvapauskokeilua ei ole pystytty tuottamaan kuntalaisille yhdenvertaisia vastaanottopalveluja kyseisten kuntien alueella. Ennen valinnanvapauskokeilua kuntayhtymällä oli usean vuoden ajan vaikeuksia rekrytoida lääkäreitä sekä Kiuruvedelle että Sonkajärvellä. Osa lääkärityövoimasta jouduttiin toteuttamaan ostopalveluna eikä resurssit olleet siitä huolimatta riittävät. Markkinatilanne on myös muuttunut, eikä ostopalvelulääkäreitä isompien asutuskeskusten ulkopuolelle ole juurikaan saatavissa. Myös mm. Iisalmeen on ajoittain vaikeuksia saada riittävää lääkäriresurssia.

 

Ennen valinnanvapauskokeilua kiireettömän vastaanottoajan jonotusaika oli yli 30 päivää. Valinnanvapauskokeilun aikana sekä vastaanottotoiminnan malleja kehittämällä koko kuntayhtymän alueella on ns. T3 aika n. 3 - 5 vrk, mitä voidaan pitää merkittävän hyvänä ja mikä täyttäisi myös uuden hallituksen linjaukset lääkärin vastaanotolle pääsystä (7 pv). Kuntayhtymän omana toimintana koko kuntayhtymän alueella näihin tavoitteisiin ei tulla pääsemään. Palvelusetelimallilla voidaan turvata kohtuullisessa ajassa hoitoon pääsy myös Kiuruvedellä ja Sonkajärvellä.

 

Päätösesityksen vaikutukset:

Palvelusetelin käyttö voi johtaa päällekkäisiin kustannuksiin, mikäli kuntayhtymä ei pysty sopeuttamaan vastaavasti omaa toimintaa.

 

Toimintamalli toteuttaa palvelusetelilainsäädännön tavoitteet asiakkaan valinnanvapauden lisäämisestä, palvelujen saatavuuden turvaamisesta sekä palvelutuotannon monipuolistamisesta ja edistää kuntien/kuntayhtymän ja elinkeinoelämän yhteistyötä.

 

Päätös:

Merkitään pöytäkirjaan, että tämä asia käsiteltiin ennen § 110 Talousarvion 2020 laadintaohje.

 

Toimitusjohtaja korjasi päätösehdotustaan seuraavien kohtien osalta:

kohta 1. Vastaanottotoiminta järjestetään vaihtoehtomallin 2 mukaisesti siten, että vastaanottotoimintaa tuotetaan sekä omana toimintana että palvelusetelitoimintana Kiuruveden kaupungin ja Sonkajärven kunnan osalta. Toiminta on kokeiluluonteinen ja määräaikainen. Perustelut ratkaisuun esitetään päätöksen perusteluosassa.Kuntayhtymän perussopimuksen mukaisesti kukin kunta vastaa omista kustannuksistaan.

 

kohta 2. Vastaanottotoimintaan kohdistettu palveluseteli otetaan käyttöön 1.8.2019 alkaen määräaikaisena toimintamallina vuoden 2019 loppuun saakka. Perustelut esitetään päätöksen perusteluosassa.

 

kohta 4. Palveluntuottajat voivat ilmoittautua tuottajiksi 24.6.2019 alkaen. Päätökset palveluntuottajien hyväksymisestä tehdään heinäkuun aikana. Sääntökirjassa asetetaan kriteerit palveluntuottajille.

 

kohta 9. Palvelusetelitoiminnan kokeilun aikana valmistellaan vastaanottotoiminnan toimintamalli, joka käynnistetään määräajan päättymisen jälkeen 1.1.2020. Mallissa otetaan huomioon maan hallituksen tulevan sote-uudistuksen linjaukset.

 

Kohta 7 poistetaan.

 

Määritellään palvelusetelin arvoksi 191,16 €/vuosi (15,93 €/kk/asukas).

 

Päätösehdotus hyväksyttiin toimitusjohtajan kokouksessa tekemillä korjauksilla.